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Atención médica en California

Healthcare in California

  1. LA ATENCIÓN MÉDICA puede ser confusa y quizás hasta desconozca las opciones de planes y cobertura que tiene a disposición.

Beneficios y costos

Por ley, todos los planes de salud en California deben brindar servicios básicos de salud ante una necesidad médica. Encontrará una definición de lo que significa necesidad médica en el contrato de su plan de salud. La mayoría de los planes no cubren la atención dental, anteojos o audífonos. Algunos planes cubren sillas de rueda y tanques de oxígeno. La cobertura y la calidad de la atención difieren según el plan.

Los servicios básicos incluyen servicios de médicos y de hospital. Los planes deben cubrir servicios para pacientes hospitalizados (aquellos que pasan la noche en un hospital) y pacientes ambulatorios (cirugías menores en un centro de cirugía). Según el Departamento de Atención de la Salud Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) de California, otros servicios básicos y beneficios cubiertos por todos los planes incluyen:

  • Exámenes de laboratorio para diagnosticar problemas
  • Radiografías y mamografías
  • Vacunas y examenes medicos
  • Atención para algunos problemas graves de salud mental
  • Atención de emergencia y urgencia, incluso si se encuentra fuera del área de servicio de su plan de salud
  • Terapia de rehabilitación, como fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
  • Atención médica o de enfermería domiciliaria después de una hospitalización
  • Derivaciones permanentes para pacientes con SIDA (esto significa que no es necesario obtener una derivación y aprobación para cada consulta con un especialista en SIDA)
  • Servicios y suministros para diabetes
  • Costos de estudios clínicos de rutina para tratamiento del cancer
  • Prótesis o cirugía reconstructiva después de una mastectomía (extirpación de una mama)
  • Prótesis para restaurar el habla de un paciente después de una laringectomía (extirpación de las cuerdas vocales). Esto no incluye máquinas de producción de voz electronica
  • Cirugía reconstructiva para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadas por defectos congénitos, anomalías del desarrollo, traumatismos, infecciones, tumores o enfermedades
  • Servicios relacionados con el diagnóstico, tratamiento y manejo de la osteoporosis (debilitamiento de los huesos)

Es importante preguntar cuáles son los costos del plan antes de inscribirse. Algunos planes de salud y empleadores tienen herramientas y calculadoras en línea para ayudarlo a encontrar el mejor plan para usted. También puede hablar con su empleador, su agente de seguros, Covered California, o llamar directamente al plan de salud. El Departamento de Atención de la Salud Administrada (DMHC) ofrece una lista de preguntas importantes, que incluye las siguientes:

  •  ¿Cuál es la prima mensual?
  •  ¿Cuál es el deducible anual?
  •  ¿Hay un deducible por separado para distintos tipos de servicios?
  •  ¿A qué servicios se aplica el deducible?
  •  ¿Cuál es el monto máximo de gastos de bolsillo? (El monto que paga cada año además de las primas para los servicios cubiertos)
  •  ¿A qué costos se aplica el monto máximo de gastos de bolsillo?
  • ¿Cuál es el copago o coseguro que paga?

La mayoría de los planes de salud no puede poner un límite en dólares de por vida a sus beneficios. Esto significa que podrá recibir atención médica aunque tenga una enfermedad grave y costosa. Es posible que deba pagar una parte importante del costo total en los siguientes casos:

  • Si consulta a un especialista sin una derivación de su médico de cabecera y la aprobación previa de su grupo médico o plan de salud.
  • Si consulta a un médico que no pertenece a la red de su plan de salud, a menos que se trate de una emergencia o que cuente con una derivación y aprobación previa. La red está compuesta por todos los médicos, hospitales y otros proveedores que tienen contratos con su plan para brindar atención a los miembros del plan.
  • Si va a una sala de emergencias para recibir atención que no es de emergencia.
  • Si recibe atención fuera del área de servicio de su plan de salud, a menos que se trate de atención de emergencia o urgencia.
  • Si compra un medicamento con receta que no está en la lista de medicamentos aprobados por su plan de salud, o si compra un medicamento con receta en una farmacia fuera de la red de su plan.
  • Si recibe servicios que no forman parte de su paquete de beneficios.
  •  Si recibe servicios que se consideran experimentales o que no son considerados una necesidad médica.

Personas con ingresos bajos o sin ingresos y personas sin seguro

Medi-Cal cubre los beneficios básicos, recetas, atención de la vista y la audición que cubren todos los planes de salud para las personas con ingresos bajos o sin ingresos.

Personas sin seguro: Si usted no tiene seguro de salud, puede comunicarse con Covered California al (800) 300-1506, TTY: (888) 889- 4500, o visitar el sitio web: www.coveredca. com. Covered California puede ayudarlo a determinar si califica para Medi-Cal o subsidios federales, y puede darle información sobre opciones y costos.

Si necesita atención médica y debe pagarla, trate de conocer el costo.

  • Pregúntele a su médico o al hospital cuál será el costo
  • Pregunte si hay un descuento para personas que pagan en efectivo o con tarjeta de crédito
  • Pregunte si puede pagar en cuotas

La ley establece que un hospital debe darle un presupuesto por escrito de los costos si usted no tiene seguro. Los hospitales también deben darle información sobre ayuda financiera y programas de beneficencia.

Fuente: California Department of Managed Health Care http://www.dmhc.ca.gov

HEALTHCARE can be confusing, and you may be wondering what options are available when it comes to plans and coverage.

Understanding Benefits and Costs

By law, all health plans in California must provide basic health services when medically necessary. A definition of what is medically necessary can be found in the contract of your health plan. Most plans do not cover dental, eyeglasses or hearing aids. Only some cover wheelchairs and oxygen tanks. What is covered and the quality of care differ from plan to plan.

Basic services include doctor and hospital services. Plans must cover both inpatient (overnight stays in a hospital) and outpatient services (minor surgeries at a surgery center.) According to the California Department of Managed Health Care (DMHC), other basic services and benefits all plans cover include:

  • Laboratory tests to diagnose problems
  • X-rays and mammograms
  • Vaccinations and checkups
  • Mental health care for some serious problems
  • Emergency and urgent care even if you are outside your health plan’s service area
  • Rehabilitation therapy, such as physical, occupational and speech therapy
  • Some home health or nursing home care after a hospital stay
  • Standing referrals for patients with AIDS (This means that you do not have to get a referral and approval each time you see an AIDS specialist.)
  • Diabetes services and supplies
  • Routine costs of clinical trials for cancer treatment
  • Prosthetic devices or reconstructive surgery after a mastectomy (removal of a breast)
  • Prosthetic devices to restore a method of speaking for a patient after a laryngectomy (removal of the vocal cords). This does not include electronic voice producing machines
  • Reconstructive surgery to correct or repair abnormal structures of the body caused by congenital defects, developmental abnormalities, trauma, infection, tumors, or disease.
  • Services related to diagnosis, treatment, and management of osteoporosis (weak bones)

It is important to ask what the costs of the plan are before joining. Some health plans and employers have online tools and calculators to help you find out what plan works best for you. You can also talk to your employer, insurance broker, Covered California, or call the health plan directly. The DMHC provides a list of important questions to ask which include:

  • What is the monthly premium?
  • What is the yearly deductible?
  • Is there a separate deductible for different kinds of services?
  • What services apply towards the deductible?
  • What is the yearly out-of-pocket-maximum? (the amount you pay each year other than premiums for covered services)
  • What costs apply towards the yearly out-of-pocket-maximum?
  • What is the co-pay or co-insurance that you pay?

Most health plans cannot put a lifetime dollar limit on your benefits. This means that if you have a serious and costly illness you can still get care. You may have to pay a significant portion or the whole bill if:

  • You see a specialist without a referral from your primary care doctor and prior approval from your medical group or health plan
  • You see a provider who is not in your health plan’s network, unless it is an emergency or you have a referral and prior approval. The network is all the doctors, hospitals, and other providers who have contracts with your plan to provide care to plan members
  • You go to an emergency room for non-emergency care
  •  You get care outside your health plan’s service area, unless it is emergency or urgent care
  •  You fill a prescription for a drug that is not on your health plan’s list of approved drugs or you fill your prescription at a pharmacy outside your plan’s network
  •  You get services that are not part of your benefit package
  • You get services that are determined to be experimental or not medically necessary

Low or No-Income and The Uninsured

Medi-Cal covers the basic benefits, prescriptions, vision and hearing care that all health plans cover for those that are low-income or have no-income.

Uninsured: If you do not have health insurance, you can contact Covered California at (800) 300-1506, TTY: (888) 889-4500 or visit their website at www.coveredca.com. Covered California can help you determine whether you qualify for Medi-Cal or federal subsidies, and can provide you with options and costs.

If you need medical care and have to pay for it yourself, try to figure out the cost.

  •  Ask your doctor or hospital what the cost will be
  • Ask if there is a discount for people who pay with cash or credit card
  • Ask if you can make payments

The law says that a hospital must give you a written estimate of hospital charges if you do not have insurance. Hospitals must also give you information on financial aid and charity care.

Sources: California Department of Managed Health Care www.dmhc.ca.gov